La fisiologiapatologia della disfunzione endoteliale rappresenta un fenomeno complesso ed articolato, coinvolgente diversi meccanismi. La disfunzione endoteliale è caratterizzata da vasocostrizione, aggregazione piastrinica, adesione leucocitaria e proliferazione delle cellule muscolari lisce ed è stata correlata ad una ridotta biodisponibilità di NO, ad un eccesso ossidativo e ad un’aumentata azione di ET-1 (endotelina).
MONOSSIDO DI AZOTO
NO è una delle sostanze più importanti prodotte dall’endotelio; è un potente vasodilatatore, un inibitore della crescita cellulare e dell’infiammazione,ha effetti antiaggreganti sulle piastrine, per cui risulta la molecola chiave della normale funzione endoteliale. Una ridotta disponibilità di NO è stata descritta in presenza di disfunzione endoteliale ed è stata associata ad una ridotta attività dell’isoforma endoteliale della NO-sintetasi (eNOS), enzima in grado di ottenere NO a partire dall’L-arginina, per ossidazione del suo nitro gruppo terminale guanidinico.
L’ECCESSO OSSIDATIVO
Un ruolo preminente nella disfunzione endoteliale va assegnato all’inattivazione dell’NO da parte dei radicali liberi dell’ossigeno. Le specie reattive dell’ossigeno reagiscono con l’NO producendo perossinitriti, molecole cito-ossidanti, che tramite – la nitrazione delle proteine cellulari endoteliali – ne alterano la funzione; i perossinitriti sono anche coinvolti nell’ossidazione delle LDL, che aumentano così il loro effetto pro-aterogeno e riducono a loro volta la biodisponibilità di NO inibendone la via biosintetica tramite una alterazione della conformazione dei recettori Gi-dipendenti, con conseguente mancata attivazione della eNOS, oppure inattivando direttamente lo NO per un eccesso di anione superossido.
In modelli animali di ipertensione, un eccesso ossidativo caratterizzato da produzione di elevate quantità di radicali liberi sotto forma di anione superossido, perossido di idrogeno e radicale ossidrilico, è associato a disfunzione endoteliale, come dimostrato da un miglioramento della vasodilatazione endotelio-dipendente dopo l’uso di antiossidanti. L’eccesso ossidativo si associa inoltre ad aumento dei processi infiammatori e della formazione di trombi e la sua entità correla con il grado di riduzione della vasodilatazione endotelio-dipendente e con lo sviluppo di eventi cardiovascolari.
La disfunzione endoteliale è associata a varie patologie cardiovascolari e rappresenta uno dei principali meccanismi attraverso cui i fattori di rischio cardiovascolare predispongono allo sviluppo di aterosclerosi, di instabilità di placca e di trombosi,e quindi, all’incidenza di eventi clinici futuri .Essendo una patologia di tipo funzionale, la disfunzione endoteliale è per lo più un processo reversibile ed il trattamento delle condizioni predisponenti può almeno in parte ripristinare un endotelio integro e funzionante .Lo stress ossidativo è considerato uno dei meccanismi patogenetici fondamentali della disfunzione endoteliale e dell’aterosclerosi; esiste, per questo motivo, una crescente attenzione sugli effetti di terapie antiossidanti sulla funzione dell’endotelio. Le terapie con sostanze antiossidanti sono a base di farmaci che agiscono sugli ossidanti lipidici circolanti o di farmaci che agiscono direttamente sugli anioni superossido .
DEFICIT ERETTILE
Come detto ,quindi ,l’endotelio è il principale organo per il mantenimento dell’omeostasi vasale e l’eziopatogenesi vascolare è da considerarsi la causa principale di Deficit Erettile (DE), infatti le indagini epidemiologiche le attribuiscono la responsabilità del 25-50% dei casi. L’incidenza di DE nei fumatori è del 40% rispetto al 28 % della popolazione generale, anche l’ipertensione è riconosciuta causa di DE, infatti il 68 % dei pazienti ipertesi soffre di DE. La dislipemia ,attraverso il fenomeno aterosclerotico può essere alla basa di DE(ad ogni incremento di 1 mmol/l dei livelli di colesterolo totale corrisponde un incremento di 1,32 volte di sviluppare DE. Il 60-65 % dei maschi sottoposti a bypass coronarico e degli infartuati di tutte le età presenta un grado variabile di DE e il 16-42% dei pazienti ultra 45enni con DE vasculogenetica, ma totalmente asintomatici,presenta alterazioni all’ECG da sforzo.
Concludendo il trattamento del DE deve mirare a risolvere il problema immediato e cioè quello di restituire una erezione valida al paziente ,ma contemporaneamente deve rimuovere i fattori di rischio , deve promuovere un corretto stile di vita, deve agire in maniera mirata ,anche farmacologicamente, per ripristinare o quantomeno migliorare la funzione endoteliale, in caso contrario si assisterà ad un progressivo aggravarsi dei sintomi e a una progressiva insensibilità al trattamento con gli inibitori delle Fosfodiesterasi 5 (cialis-levitra-viagra).
Ecco perché è fondamentale associare l’assunzione di tali farmaci ad un corretto stile di vita e a una terapia volta a migliorare e correggere il danno endoteliale e tale associazione può essere e deve essere prescritta dal bravo andrologo che deve considerare il paziente nella globalità delle sue problematiche psicologiche e di salute.
Mario De Siati
martedì 29 marzo 2011
sabato 26 marzo 2011
Eiaculazione precoce le cause nell'adolescenza
Secondo uno studio del San Camillo, la disfunzione sessuale nasce da errate abitudini
L'INDAGINE
Eiaculazione precoce
le cause nell'adolescenza
Secondo uno studio del San Camillo, la disfunzione sessuale nasce da errate abitudini
ROMA- L'eiaculazione precoce in età adulta può avere origine da errati comportamenti in adolescenza. Masturbarsi in bagno, infatti, sembra avere un'influenza sull'insorgere, anni dopo, di questo disturbo. Lo ha appurato uno studio condotto all'Ospedale San Camillo di Roma su 200 pazienti, metà con eiaculazione precoce e metà sani. Il risultato è inequivocabile: coloro che si masturbavano prevalentemente in bagno da adolescenti, nella maggior parte dei casi da grandi non avevano il controllo della riflesso eiaculatorio ed avevano un tempo di latenza intravaginale inferiore ai due minuti. Coloro invece che avevano la possibilità di masturbarsi nel loro letto, senza fretta e al riparo da intrusioni, nella maggioranza dei casi erano capaci di controllare il riflesso e decidere il momento dell'orgasmo facendo durare il rapporto tutto il tempo necessario per appagare la propria partner.
CONTROLLO - «Il motivo è chiaro anche se molti lo ignorano», spiega l'autore dello studio, l'andrologo Giuseppe La Pera, responsabile dell'ambulatorio del San Camillo specializzato su questo tema: «Esistono dei muscoli che consentono il controllo dell'eiaculazione: lo stimolo viene in modo naturale, ma noi lo possiamo controllare con efficacia e ritardare anche di molto. Un po' come succede quando si deve urinare. Masturbarsi in bagno, in fretta, con uno stato di ansia, impedisce che l'adolescente impari a conoscersi, a scoprire il funzionamento di questi muscoli e a imparare a rallentare l'atto. Cosa che ha modo di fare chi si tocca nel letto. Per questo da grandi si può incorrere nell'eiaculazione precoce. Tra i pazienti che ho interpellato, il 90% di chi soffre di eiaculazione precoce si masturbava in bagno, e appena il 10% nel letto». Questo disturbo raramente viene affrontato clinicamente da chi ne è affetto: «Molti uomini - conclude La Pera - non si rivolgono ai medici, restando nella solitudine familiare per imbarazzo o perchè non sanno che oggi è possibile curare tale condizione» L'eiaculazione precoce è la più diffusa disfunzione sessuale maschile e gli studi epidemiologici indicano che circa il 30% della popolazione maschile non ha il controllo del riflesso eiaculatorio.
Redazione Online - Corriere della Sera Salute
23 marzo 2011(ultima modifica: 25 marzo 2011)
L'INDAGINE
Eiaculazione precoce
le cause nell'adolescenza
Secondo uno studio del San Camillo, la disfunzione sessuale nasce da errate abitudini
ROMA- L'eiaculazione precoce in età adulta può avere origine da errati comportamenti in adolescenza. Masturbarsi in bagno, infatti, sembra avere un'influenza sull'insorgere, anni dopo, di questo disturbo. Lo ha appurato uno studio condotto all'Ospedale San Camillo di Roma su 200 pazienti, metà con eiaculazione precoce e metà sani. Il risultato è inequivocabile: coloro che si masturbavano prevalentemente in bagno da adolescenti, nella maggior parte dei casi da grandi non avevano il controllo della riflesso eiaculatorio ed avevano un tempo di latenza intravaginale inferiore ai due minuti. Coloro invece che avevano la possibilità di masturbarsi nel loro letto, senza fretta e al riparo da intrusioni, nella maggioranza dei casi erano capaci di controllare il riflesso e decidere il momento dell'orgasmo facendo durare il rapporto tutto il tempo necessario per appagare la propria partner.
CONTROLLO - «Il motivo è chiaro anche se molti lo ignorano», spiega l'autore dello studio, l'andrologo Giuseppe La Pera, responsabile dell'ambulatorio del San Camillo specializzato su questo tema: «Esistono dei muscoli che consentono il controllo dell'eiaculazione: lo stimolo viene in modo naturale, ma noi lo possiamo controllare con efficacia e ritardare anche di molto. Un po' come succede quando si deve urinare. Masturbarsi in bagno, in fretta, con uno stato di ansia, impedisce che l'adolescente impari a conoscersi, a scoprire il funzionamento di questi muscoli e a imparare a rallentare l'atto. Cosa che ha modo di fare chi si tocca nel letto. Per questo da grandi si può incorrere nell'eiaculazione precoce. Tra i pazienti che ho interpellato, il 90% di chi soffre di eiaculazione precoce si masturbava in bagno, e appena il 10% nel letto». Questo disturbo raramente viene affrontato clinicamente da chi ne è affetto: «Molti uomini - conclude La Pera - non si rivolgono ai medici, restando nella solitudine familiare per imbarazzo o perchè non sanno che oggi è possibile curare tale condizione» L'eiaculazione precoce è la più diffusa disfunzione sessuale maschile e gli studi epidemiologici indicano che circa il 30% della popolazione maschile non ha il controllo del riflesso eiaculatorio.
Redazione Online - Corriere della Sera Salute
23 marzo 2011(ultima modifica: 25 marzo 2011)
venerdì 11 marzo 2011
giovedì 13 gennaio 2011
Oral L-citrulline supplementation improves erection hardness in men with mild erectile dysfunction.
Cormio L, De Siati M, Lorusso F, Selvaggio O, Mirabella L, Sanguedolce F, Carrieri G.
Department of Urology and Renal Transplantation, University of Foggia, Foggia, Italy.
Abstract
OBJECTIVES: To test the efficacy and safety of oral L-citrulline supplementation in improving erection hardness in patients with mild erectile dysfunction (ED). L-arginine supplementation improves nitric oxide-mediated vasodilation and endothelial function; however, oral administration has been hampered by extensive presystemic metabolism. In contrast, L-citrulline escapes presystemic metabolism and is converted to L-arginine, thus setting the rationale for oral L-citrulline supplementation as a donor for the L-arginine/nitric oxide pathway of penile erection.
METHODS: In the present single-blind study, men with mild ED (erection hardness score of 3) received a placebo for 1 month and L-citrulline, 1.5 g/d, for another month. The erection hardness score, number of intercourses per month, treatment satisfaction, and adverse events were recorded.
RESULTS: A total of 24 patients, mean age 56.5 ± 9.8 years, were entered and concluded the study without adverse events. The improvement in the erection hardness score from 3 (mild ED) to 4 (normal erectile function) occurred in 2 (8.3%) of the 24 men when taking placebo and 12 (50%) of the 24 men when taking L-citrulline (P < .01). The mean number of intercourses per month increased from 1.37 ± 0.93 at baseline to 1.53 ± 1.00 at the end of the placebo phase (P = .57) and 2.3 ± 1.37 at the end of the treatment phase (P < .01). All patients reporting an erection hardness score improvement from 3 to 4 reported being very satisfied.
CONCLUSIONS: Although less effective than phosphodiesterase type-5 enzyme inhibitors, at least in the short term, L-citrulline supplementation has been proved to be safe and psychologically well accepted by patients. Its role as an alternative treatment for mild to moderate ED, particularly in patients with a psychologically fear of phosphodiesterase type-5 enzyme inhibitors, deserves further research.
Urology. 2011 Jan;77(1):119-22.
Copyright © 2011 Elsevier Inc. All rights reserved.
Department of Urology and Renal Transplantation, University of Foggia, Foggia, Italy.
Abstract
OBJECTIVES: To test the efficacy and safety of oral L-citrulline supplementation in improving erection hardness in patients with mild erectile dysfunction (ED). L-arginine supplementation improves nitric oxide-mediated vasodilation and endothelial function; however, oral administration has been hampered by extensive presystemic metabolism. In contrast, L-citrulline escapes presystemic metabolism and is converted to L-arginine, thus setting the rationale for oral L-citrulline supplementation as a donor for the L-arginine/nitric oxide pathway of penile erection.
METHODS: In the present single-blind study, men with mild ED (erection hardness score of 3) received a placebo for 1 month and L-citrulline, 1.5 g/d, for another month. The erection hardness score, number of intercourses per month, treatment satisfaction, and adverse events were recorded.
RESULTS: A total of 24 patients, mean age 56.5 ± 9.8 years, were entered and concluded the study without adverse events. The improvement in the erection hardness score from 3 (mild ED) to 4 (normal erectile function) occurred in 2 (8.3%) of the 24 men when taking placebo and 12 (50%) of the 24 men when taking L-citrulline (P < .01). The mean number of intercourses per month increased from 1.37 ± 0.93 at baseline to 1.53 ± 1.00 at the end of the placebo phase (P = .57) and 2.3 ± 1.37 at the end of the treatment phase (P < .01). All patients reporting an erection hardness score improvement from 3 to 4 reported being very satisfied.
CONCLUSIONS: Although less effective than phosphodiesterase type-5 enzyme inhibitors, at least in the short term, L-citrulline supplementation has been proved to be safe and psychologically well accepted by patients. Its role as an alternative treatment for mild to moderate ED, particularly in patients with a psychologically fear of phosphodiesterase type-5 enzyme inhibitors, deserves further research.
Urology. 2011 Jan;77(1):119-22.
Copyright © 2011 Elsevier Inc. All rights reserved.
mercoledì 5 gennaio 2011
La prevenzione cardiovascolare (previene anche il deficit erettile)
Su diversi fattori di rischio per le malattie del cuore e dei vasi si può intervenire efficacemente
Le malattie cardiovascolari rappresentano la prima causa di morte nei Paesi occidentali. In Italia 240 mila persone (di cui 110 mila circa sono uomini e 130 mila donne) muoiono ogni anno per malattie dell’apparato cardiocircolatorio. In particolare, l’infarto miocardico presenta una prevalenza maggiore nel sesso maschile, mentre le malattie cerebrovascolari colpiscono con maggiore frequenza le donne.
Le malattie cardiovascolari sono principalmente conseguenza dell’aterosclerosi, che è una malattia che colpisce la parete delle arterie, causandone un restringimento (stenosi), sino, nei casi più gravi, alla loro occlusione. Le stenosi possono ostacolare il flusso di sangue (e quindi di ossigeno e sostanze nutritizie) agli organi, soprattutto in condizioni in cui è richiesto un aumento del flusso (come, ad esempio, al cuore in caso di sforzo fisico). Esse, inoltre, possono complicarsi improvvisamente, e spesso imprevedibilmente, con la formazione di trombi, che occludono rapidamente il vaso, determinando l’interruzione completa del flusso di sangue, che, se prolungata, causa l’infarto, cioè la morte delle cellule.
I meccanismi responsabili dell’aterosclerosi e delle sue complicanze sono molteplici.
Più che delle cause specifiche, tuttavia, possiamo considerare che esistono una serie di fattori, detti fattori di rischio cardiovascolare, che ne favoriscono lo sviluppo e le complicanze, aumentando, quindi, il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari.
I fattori di rischio cardiovascolare possono essere suddivisi in modificabili e non modificabili. I fattori di rischio non modificabili (su cui, cioè, non possiamo intervenire) comprendono l’età, il sesso maschile e la familiarità per malattie cardiovascolari.
I classici fattori di rischio modificabili (su cui si può intervenire) comprendono l’aumento dei livelli di colesterolo nel sangue (ipercolesterolemia), l’aumento della pressione arteriosa (ipertensione), il diabete, il fumo di sigaretta, l’inattività fisica, l’aumento dei livelli ematici di trigliceridi, l’obesità. L’eliminazione, o almeno una drastica riduzione, di questi fattori di rischio, da cercare di perseguire già dall’età pediatrica, rappresenta uno dei mezzi più efficaci per ridurre il rischio di sviluppare un infarto o un ictus cerebrale e costituisce l’obiettivo principale della prevenzione delle malattie cardiovascolari. E’ pertanto fondamentale uno stile di vita adeguato, con un’attenta alimentazione, che prediliga frutta, verdura e pesce, l’abolizione completa del fumo (due sigarette al giorno raddoppiano il rischio di infarto), una regolare moderata attività fisica (almeno 30 minuti 5 volte a settimana), ed il mantenimento del peso entro limiti ottimali (indice di massa corporea [cioè rapporto tra peso in Kg e quadrato dell’altezza in m2 inferiore a 25).
Da notare che recentemente è emerso che ancora più importante del contenimento dell’indice di massa corporeo è mantenere la circonferenza del girovita a valori inferiori a 102 cm nell’uomo e a 88 cm nella donna. Un uso moderato di vino (massimo due bicchieri al giorno) è consentito e può anche avere effetti benefici sulla circolazione, verosimilmente in virtù del suo potere antiossidante, ma è fortemente sconsigliata una quantità superiore di alcool, che ha effetti deleteri a lungo termine. In diversi casi, tuttavia, per alcuni fattori di rischio (ipercolesterolemia, ipertensione, diabete) è necessario ricorrere ad un appropriato trattamento farmacologico. Ricordiamo qui che, in soggetti apparentemente sani, viene considerato attualmente ottimale un valore di colesterolo LDL nel sangue inferiore a 160 mg/dL. I valori di colesterolo totale ed LDL vanno tenuti più bassi (sotto i 130 mg/dL) nei pazienti che hanno altri fattori di rischio, e ancora più bassi (sotto i 100 mg/dL) in quelli affetti da diabete o che abbiano già avuto un infarto o ictus. Riguardo alla pressione arteriosa, ricordiamo che sono oggi ritenuti ottimali valori inferiori a 130/85 mmHg. I fattori di rischio tradizionali spiegano circa il 90% delle malattie cardiovascolari. In almeno il 10% dei pazienti che vanno incontro ad infarto o ictus, tuttavia, non è possibile riscontrare alcun fattore di rischio classico. Ciò ha stimolato la ricerca di ulteriori fattori di rischio in grado di colmare questa lacuna.
Tra i fattori di rischio cardiovascolare emergenti, i più rilevanti e studiati in anni recenti sono gli indici di infiammazione nel sangue, di cui il più semplice e facilmente misurabile è la proteina C reattiva. Anche la sindrome metabolica costituisce una nuova entità che individua soggetti con un rischio particolarmente aumentato di sviluppare malattie cardiovascolari. Essa è data dalla combinazione, nello stesso individuo, di alcuni dei tradizionali fattori di rischio: 1) ridotta tolleranza al glucosio; 2) circonferenza addominale superiore a 102 cm nell’uomo o a 88 cm nella donna (quindi soprappeso o obesità) 3) bassi livelli di colesterolo HDL, “il cosiddetto colesterolo buono” (<40 mg/dL nell’ uomo e <50 mg/dL nella donna); 4) trigliceridemia >150 mg/dL; 5) pressione arteriosa >130/85 mmHg.
A cura degli specialisti dell'Istituto di cardiologia del Policlinico Gemelli, Roma
18 dicembre 2009(ultima modifica: 21 dicembre 2009)
http://www.corriere.it/salute/cardiologia/prevenzione-cuore_237d96f4-e8c4-11de-b930-00144f02aabc.shtml
Le malattie cardiovascolari rappresentano la prima causa di morte nei Paesi occidentali. In Italia 240 mila persone (di cui 110 mila circa sono uomini e 130 mila donne) muoiono ogni anno per malattie dell’apparato cardiocircolatorio. In particolare, l’infarto miocardico presenta una prevalenza maggiore nel sesso maschile, mentre le malattie cerebrovascolari colpiscono con maggiore frequenza le donne.
Le malattie cardiovascolari sono principalmente conseguenza dell’aterosclerosi, che è una malattia che colpisce la parete delle arterie, causandone un restringimento (stenosi), sino, nei casi più gravi, alla loro occlusione. Le stenosi possono ostacolare il flusso di sangue (e quindi di ossigeno e sostanze nutritizie) agli organi, soprattutto in condizioni in cui è richiesto un aumento del flusso (come, ad esempio, al cuore in caso di sforzo fisico). Esse, inoltre, possono complicarsi improvvisamente, e spesso imprevedibilmente, con la formazione di trombi, che occludono rapidamente il vaso, determinando l’interruzione completa del flusso di sangue, che, se prolungata, causa l’infarto, cioè la morte delle cellule.
I meccanismi responsabili dell’aterosclerosi e delle sue complicanze sono molteplici.
Più che delle cause specifiche, tuttavia, possiamo considerare che esistono una serie di fattori, detti fattori di rischio cardiovascolare, che ne favoriscono lo sviluppo e le complicanze, aumentando, quindi, il rischio di sviluppare malattie cardiovascolari.
I fattori di rischio cardiovascolare possono essere suddivisi in modificabili e non modificabili. I fattori di rischio non modificabili (su cui, cioè, non possiamo intervenire) comprendono l’età, il sesso maschile e la familiarità per malattie cardiovascolari.
I classici fattori di rischio modificabili (su cui si può intervenire) comprendono l’aumento dei livelli di colesterolo nel sangue (ipercolesterolemia), l’aumento della pressione arteriosa (ipertensione), il diabete, il fumo di sigaretta, l’inattività fisica, l’aumento dei livelli ematici di trigliceridi, l’obesità. L’eliminazione, o almeno una drastica riduzione, di questi fattori di rischio, da cercare di perseguire già dall’età pediatrica, rappresenta uno dei mezzi più efficaci per ridurre il rischio di sviluppare un infarto o un ictus cerebrale e costituisce l’obiettivo principale della prevenzione delle malattie cardiovascolari. E’ pertanto fondamentale uno stile di vita adeguato, con un’attenta alimentazione, che prediliga frutta, verdura e pesce, l’abolizione completa del fumo (due sigarette al giorno raddoppiano il rischio di infarto), una regolare moderata attività fisica (almeno 30 minuti 5 volte a settimana), ed il mantenimento del peso entro limiti ottimali (indice di massa corporea [cioè rapporto tra peso in Kg e quadrato dell’altezza in m2 inferiore a 25).
Da notare che recentemente è emerso che ancora più importante del contenimento dell’indice di massa corporeo è mantenere la circonferenza del girovita a valori inferiori a 102 cm nell’uomo e a 88 cm nella donna. Un uso moderato di vino (massimo due bicchieri al giorno) è consentito e può anche avere effetti benefici sulla circolazione, verosimilmente in virtù del suo potere antiossidante, ma è fortemente sconsigliata una quantità superiore di alcool, che ha effetti deleteri a lungo termine. In diversi casi, tuttavia, per alcuni fattori di rischio (ipercolesterolemia, ipertensione, diabete) è necessario ricorrere ad un appropriato trattamento farmacologico. Ricordiamo qui che, in soggetti apparentemente sani, viene considerato attualmente ottimale un valore di colesterolo LDL nel sangue inferiore a 160 mg/dL. I valori di colesterolo totale ed LDL vanno tenuti più bassi (sotto i 130 mg/dL) nei pazienti che hanno altri fattori di rischio, e ancora più bassi (sotto i 100 mg/dL) in quelli affetti da diabete o che abbiano già avuto un infarto o ictus. Riguardo alla pressione arteriosa, ricordiamo che sono oggi ritenuti ottimali valori inferiori a 130/85 mmHg. I fattori di rischio tradizionali spiegano circa il 90% delle malattie cardiovascolari. In almeno il 10% dei pazienti che vanno incontro ad infarto o ictus, tuttavia, non è possibile riscontrare alcun fattore di rischio classico. Ciò ha stimolato la ricerca di ulteriori fattori di rischio in grado di colmare questa lacuna.
Tra i fattori di rischio cardiovascolare emergenti, i più rilevanti e studiati in anni recenti sono gli indici di infiammazione nel sangue, di cui il più semplice e facilmente misurabile è la proteina C reattiva. Anche la sindrome metabolica costituisce una nuova entità che individua soggetti con un rischio particolarmente aumentato di sviluppare malattie cardiovascolari. Essa è data dalla combinazione, nello stesso individuo, di alcuni dei tradizionali fattori di rischio: 1) ridotta tolleranza al glucosio; 2) circonferenza addominale superiore a 102 cm nell’uomo o a 88 cm nella donna (quindi soprappeso o obesità) 3) bassi livelli di colesterolo HDL, “il cosiddetto colesterolo buono” (<40 mg/dL nell’ uomo e <50 mg/dL nella donna); 4) trigliceridemia >150 mg/dL; 5) pressione arteriosa >130/85 mmHg.
A cura degli specialisti dell'Istituto di cardiologia del Policlinico Gemelli, Roma
18 dicembre 2009(ultima modifica: 21 dicembre 2009)
http://www.corriere.it/salute/cardiologia/prevenzione-cuore_237d96f4-e8c4-11de-b930-00144f02aabc.shtml
venerdì 31 dicembre 2010
AFFEZIONI DEL GLANDE E DEL PREPUZIO
Numerose dermatosi possono interessare il glande e/o il prepuzio, anche in modo isolato e talora assumono caratteristiche peculiari. Complessivamente le affezioni balanoprepuziali possono essere suddivise in tre grandi gruppi: quelle che si manifestano in corso di malattie cutanee, quelle che si manifestano in corso di patologia internistica e le forme a carattere isolato.
Per la maggior parte dei quadri la contemporanea presenza di segni clinici di malattia e/o analisi del sangue positive per una data patologia indirizzano con facilità verso una diagnosi precisa. Talora il carattere particolarmente sfumato dei sintomi rende laboriosa (e talora impossibile) una precisazione diagnostica (balanopostiti minime).
Spesso, proprio tra le forme trascurate e/o maltrattate, si giunge a quadri complessi in cui la malattia dermatologica di base viene mascherata da trattamenti errati -qualche volta autoprescritti-(balanopostiti complicate).
Da ultimo rimane da considerare un certo numero di balanopostiti che, malgrado trattamenti correttamente eseguiti, perdura nel tempo mostrandosi resistente ad ogni tipo di trattamento (balanopostiti residue).
Particolarmente impegnativo può essere l'inquadramento diagnostico delle forme infiammatorie pur non essendo di per sè gravi. Questo perché spesso si tratta di forme non correlabili ad un fattore preciso se non ad una sorta di fragilità mucosa tipica del soggetto (tabella 1) e rappresentano spesso un problema frustrante per il Paziente ed il Curante.
Le balanopostiti sono di frequente riscontro in tutte le età e vengono spesso valutate e trattate in modo empirico, senza cioè un preciso indirizzo diagnostico e terapeutico.
Per "balanite" (b.) si intende un'infiammazione acuta, subacuta o cronica del glande; il coinvolgimento prepuziale prende invece il nome di "postite" (p.). Tuttavia, nella pratica clinica, si assiste a quadri misti di "balanopostite" (bp.).
Occasionalmente possono associarsi sintomi di uretrite ad andamento acuto, subacuto o cronico più o meno recidivante.
Tra le bp. sono soprattutto le forme a scarsa sintomatologia (oligosintomatiche) ad essere particolarmente trascurate dai Sanitari che spesso non pongono la dovuta attenzione nell'affrontare quadri così sfumati. Con il termine "balanopostiti minime" (bpm.) intendiamo forme non associate ad alcuna malattia cutanea o internistica e prive di un aspetto clinico evocante una delle forme note. Si tratta di quadri caratterizzati da arrossamenti (lesioni eritematose singole o multiple), più o meno confluenti, talora desquamativi, con o senza gonfiore, a volte modicamente "umide" (essudanti) e con sintomatologia rappresentata da prurito e/o bruciore e/o dolore. Le possibili cause di bpm. sono riportate in tabella 1 sotto la voce affezioni balanoprepuziali isolate (acquisite).
Numerosi fattori predispongono alle bp. (infettive e non):
• l'attrito tra la semimucosa del glande e la faccia interna del foglietto prepuziale (una sorta di intertrigine localizzata);
• un prepuzio esuberante, ristretto (fimotico);
• la presenza di un frenulo corto;
tutte situazioni in grado di condizionare una certa fragilità della mucosa.
Inoltre hanno un ruolo non trascurabile fattori quali:
• l'irritazioni
detergenti
urina
scarsa igiene (smegma),
• l'irritazione da agenti esterni;
• l'uso di:
condoms,
profumi;
• microtraumi di svariata natura (frizioni, particolari manovre masturbatorie) ecc.
Le bp. infettive sono le più comuni e possono essere indotte da vari agenti infettivi (virus, batteri, clamidie, micoplasmi, funghi, lieviti e protozoi).
Gli agenti infettivi più frequentemente in causa sono le clamydie ed i micoplasmi che di solito determinano quadri accompagnati da uretrite (la Clamydia è considerata responsabile di lesioni genitali più di ogni altro microrganismo). Sono possibili anche epididimiti. La terapia di elezione delle infezioni da clamidia è rappresentata dalle tetracicline o dai sulfamidici.
Per quanto concerne i micoplasmi, vi sarebbe una netta prevalenza dell'Ureaplasma urealyticum (da alcuni AA considerati ancora più frequenti delle clamydie). Questi germi sono sensibili alle tetracicline ed all'eritromicina.
Le b. infettive batteriche si presentano con arrossamento e gonfiore (eritema ed edema) del glande e del prepuzio che, nei pazienti non circoncisi, possono portare facilmente a restringimento del prepuzio con impossobilità di scoprire il glande (fimosi) anche definitiva (cicatriziale). Anche la comparsa di queste b. è favorita dai fattori predisponenti sopra menzionati. Le b. infettive batteriche sono raramente causate da un singolo agente, spesso sono causate da una proliferazione esuberante della normale flora batterica saprofita e/o da colonizzazione da parte di germi giunti occasionalmente ("di sortita" favoriti da un dismicrobismo). L'infezione di solito rimane localizzata al pene ma può diffondersi all'addome (stante la complessa condizione linfatico-vascolare presente in corrispondenza del bacinetto pelvico, fino a quadri letali in soggetti immunocompromessi).
In una ricerca microbiologica condotta su 262 pazienti affetti da bp. sono stati evidenziati, in ordine di frequenza: le specie saprofitiche (stafilococchi coagulasi negativi: 31.8%, enterococchi: 16.6%); le specie a patogenicità condizionata (Escherichia coli: 15.1%, Proteus mirabilis: 3%, enterobacteriacee: 1.5%) e le specie patogene (Staphylococcus aureus: 7.5%, Neisseria gonorrhoeae: 4.5%).
Per la terapia di tutte le infezioni batteriche è importante seguire le indicazioni dell'antibiogramma.
Non è esclusa dalle bp neanche la popolazione pediatrica (Streptococco beta-emolitico gruppo A, Stafilococcus aureus, Proteus vulgaris, Morganella morganii) Il farmaco di scelta sarà quello indicato dall'antibiogramma.
La b. in corso di sifilide è una rara condizione che segue il sifiloma primario (il glande mostra pustole biancastre confluenti su fondo eritematoso).
Per quanto concerne la terapia delle infezioni batteriche occorre puntualizzare che la via sistemica di somministrazione dell'antibiotico sarà da preferire per alcune forme di b., in determinate condizioni del paziente o per alcuni tipi di germi.
Talora, soprattutto per le bp minime (bpm ossia quelle molto lievi), potrà essere sufficiente un trattamento locale associato ad acidificazione della regione mediante impacchi di acqua ed acido borico (al 3%). Necessita in ogni caso un'attenta sorveglianza clinico-microbiologica per escludere la persistenza (anche subclinica) di un'infezione, o la sostituzione del germe (magari al posto di un batterio si localizza un micete). Gli agenti patogeni possono essere favoriti dall'inopportuna applicazione topica di cortisonici o da altri trattamenti incongrui.
La Candida albicans è spesso isolata dal solco balano-prepuziale e sul suo ruolo effettivo si è molto discusso. Quando causa patologia: dà manifestazioni di colore rosso vivo talora associate a pustole minute e/o erosioni superficiali; può accompagnarsi un interessamento delle pieghe inguinali e/o della regione genitale (intertrigo) della stessa eziologia. Antifungini (derivati imidazolici) locali, associati ad alcalinizzazione della regione con impacchi di acqua e bicarbonato (al 3%), sono sufficienti per il trattamento della maggior parte dei casi (fanno eccezione le forme severe che richiedono trattamento per via sistemica).
La b. da Trichomonas vaginalis appare come un'erosione superficiale che compare frequentemente in giovani con prepuzio esuberante. La terapia di scelta è il metronidazolo.
L' Entamoeba histolytica è responsabile di lesioni erosive che possono portare alla lacerazione del prepuzio; è poco frequente in Europa (a seconda della gravità e dell'eventuale diffusione ad altri organi o apparati, per la terapia si ricorrerrà agli amebicidi da contatto o a quelli diffusibili).
L'herpes genitale e i condilomi acuminati rappresentano le patologie virali più frequenti. Nel primo caso le note infiammatorie, l'evoluzione rapidamente erosiva delle vescicole raggruppate in grappolo, la sintomatologia caratteristica e la frequente recidiva indirizzano alla diagnosi. Il trattamento consiste nella precoce applicazione di topici antivirali, nelle forme particolarmente gravi o recidivanti associati a trattamento sistemico. Talora possono rendersi necessari anestetici ed antisettici per prevenire sovrainfezioni.
Più difficile può essere la diagnosi di infezione da papilloma virus (HPV): condilomi acuminati o creste di gallo (in cui, accanto a quadri francamente condilomatosi, si possono presentare quadri oligosintomatici, evidenziabili esclusivamente mediante "test all'acido acetico"). Può rendersi necessario un successivo approfondimento infettivologico (ricerca virale su materiale prelevato per "scraping"; tipizzazione virale) al fine di individuare i tipi potenzialmente più pericolosi da un punto di vista prognostico (mediante biopsia e ricerca del DNA virale con la tecnica dell'ibridazione "in situ" e l'utilizzo di "sonde DNA"). Raramente nell'uomo, più spesso nella donna alcuni ceppi virali dell'HPV sono associati a degenerazione neoplastica. Sono indicati trattamenti locai antivirali (podofillina, 5-fluoro-uracile, ecc.) risolutivi e/o preparatori a tecniche di distruzione di tipo fisico (crioterapia, diatermocoagulazione, laserterapia, ecc).
• Le ferite accidentali:
• le lesioni da cerniera lampo,
• le erosioni dopo rapporti sessuali,
• le lesioni da particolari pratiche erotiche (comprese le parafimosi da rapporti sessuali particolarmente traumatizzanti),
• i danni autoprovocati in soggetti con turbe psichiche (patomimie), sono gli esempi più frequenti di cause traumatiche di bp..
Si tratta in genere di lesioni lineari più o meno escoriate, (non infiltrate, con/senza edema) e talvolta dolorose. Quasi sempre un trattamento locale disinfettante associato ad applicazione di emulsione antisettica e/o cortisonica hanno facilmente ragione della lesione.
Talora può essere indispensabile la correzione chirurgica di un frenulo corto o di un prepuzio esuberante.
Ristagno di smegma, scarsa igiene o, al contrario, abuso di detergenti possono causare un risentimento irritativo cutaneo e/o mucoso: dermatite irritativa da contatto (DIC). Frequentemente vengono usati saponi e detergenti aggressivi oppure medicamenti topici irritanti al fine di prevenire o trattare un'eruzione cutanea (o nell'illusione di prevenire l'AIDS. Benzalconio cloruro, permanganato di potassio ecc., quando autosomministrati per incongrua profilassi di venereopatie, possono risultare lesivi per i tessuti. Tali soluzioni, fortemente irritanti, producono eritema, edema e nei casi più severi bolle ed erosioni: causticazione). Il trattamento, ovviamente, è rappresentato dalla sospensione dell'uso dei detergenti, ma anche da detersione con olio di oliva, impiego di impacchi lenitivi (soluzione fisiologica) e/o di cortisonici.
La dermatite allergica da contatto (DAC), a livello del glande, è spesso drammatica dal punto di vista clinico, a causa della sottigliezza dell'epitelio e dell'alta vascolarizzazione di questa sede (ma può presentarsi anche come bpm.). Più spesso si manifestano vescicolazione con o senza gonfiore. Le sostanze potenzialmente allergizzanti possono essere trasferite sulla cute del pene o sulla mucosa del glande tramite le mani (che essendo provviste di barriera cutanea più resistente, resteranno indenni). L'esposizione a sostanze sensibilizzanti può essere possibile anche durante i rapporti sessuali: residui di medicazioni, detergenti, diaframma, ecc.
I condoms sono al secondo posto come causa di dermatite da contatto (da gomma, additivi della gomma, gel lubrificanti, spermicidi, ecc.) della regione genitale. Recentemente è stata osservata anche un'allergia immediata al lattice dei condoms. La sensibilizzazione agli additivi della gomma (Tiuram mix, Mercaptobenzotiazolo: MBT mix) e alla parafenilendiamina (PFD, che pure rientra nel processo di fabbricazione dei condoms) può avvenire attraverso i contatti più disparati, essendo tutte sostanze presenti ovunque (ubiquitarie).
Anche medicamenti ad uso locale (quali neomicina, sulfanilamide, mercurio, lanolina, benzocaina e da essenze profumate presenti nei profumi, deodoranti spray, detergenti, o i loro additivi) possono essere spesso causa di DAC in sede balanoprepuziale.
Per quanto concerne le forme irritative ed allergiche da contatto è sempre indicato un attento studio delle abitudini igieniche ed un'accurata anamnesi farmacologica. Successivamente un controllo mediante prove allergiche: tests epicutanei, qualora positivo, fornirà indicazioni sull'eziologia e sui rimedi proponibili.
Il trattamento cortisonico dovrà sempre essere proposto e controllato dal curante e mai autoprescritto.
La pratica della circoncisione sembra ridurre, almeno in parte, il rischio per le patologie descritte.
Il glande può essere coinvolto in corso di psoriasi diffusa, ma raramente in modo isolato (placche rosse a bordi ben delimitati con talora un alone eritematoso perilesionale). La diagnosi viene posta dal rilievo in altre sedi delle tipiche lesioni squamo-eritematose. In corso di psoriasi può essere presente anche altro impegno mucoso: lingua "a carta geografica" (o "glossite losangica mediana"). Per le lesioni psoriasiche del glande potranno essere utilizzati trattamenti emollienti, detersione con olio di oliva o topici medicati più specifici.
In corso di lichen ruber planus (LRP) frequentemente compare, anche come prima localizzazione, una b. caratterizzata da papule poligonali, appiattite, di colore viola-rossastro, pruriginose (il LRP è una malattia che coinvolge il pene come unico sintomo nel 25% dei casi. Sono possibili manifestazioni di tipo eritematoso, sclerotico o ). Spesso nel cavo orale è presente analogo coinvolgimento mucoso, che può aiutare a porre la diagnosi (in questa sede è più frequente una reticolazione biancastra più o meno evidente e lucida, asintomatica/oligosintomatica). A seconda della gravità del quadro clinico si potranno proporre rimedi locali cortisonici, emollienti o sistemici (steroidi, ciclosporina A, antimalarici di sintesi o altri farmaci antinfiammatori/immunoregolatori).
Il lichen sclero-atrofico(LSA) è un'affezione cutanea cronica ad eziologia sconosciuta, probabilmente autoimmune citotossica, ad esito cicatriziale. A livello del glande si presenta solitamente con un'atrofia "a carta di sigaretta". Per il LSA è stata descritta l'evoluzione in carcinoma. Il trattamento è lo stesso proposto per le forme importanti di LRP; in taluni casi potrà rendersi necessario un trattamento chirurgico.
Tra le malattie bollose il "pemfigo volgare" può interessare primitivamente il pene con bolle flaccide che si rompono facilmente lasciando erosioni e croste. La diagnosi può essere confermata con il "citodiagnostico di Tzank", con l'esame istologico e con l'esame di immunofluorescenza diretta. Corticosteroidi per via sistemica associati o meno ad altri trattamenti antinfiammatori/antireattivi rappresentano il trattamento elettivo.
Le bp. possono essere espressione di malattie neoplastiche che spesso si manifestano mimando alcune affezioni benigne. La lesione iniziale è quasi sempre localizzata all'interno del solco balano-prepuziale (anche per il ruolo svolto dallo smegma come potenziale veicolo di cancerogeni in esso disciolti).
La "leucoplasia" appare clinicamente come una placca biancastra (si deve distinguere da: b. xerotica obliterante, LRP, LSA e dalle candidosi). La diagnosi è istologica, in tutti i casi sarà indispensabile l'exeresi chirurgica.
La "balanite xerotica obliterante", considerata lesione precancerosa (per alcuni variante del LSA), si presenta come una placca bianca atrofica che può portare a fimosi e/o stenosi del meato uretrale. Il trattamento è sovrapponibile a quello della leucoplachia.
La "balanite (postite) plasmacellulare di Zoon" si presenta come una lesione maculare, di colorito rosso splendente, indolente, circoscritta (un esame più accurato può rilevare la presenza di piccole chiazze eritematose "a capocchia di spillo" all'interno della placca, comunemente chiamate dagli AA. anglosassoni "cayenne pepper spots"). La lesione, solitamente asintomatica, può talora dare prurito. La balanite plasmacellulare di Zoon è spesso clinicamente confusa con l'eritroplasia di Queyrat (vedi dopo) per cui si rende necessario l'accertamento bioptico. Il calore, la frizione costante e la scarsa igiene potrebbero essere considerati fattori predisponenti e/o scatenanti. Dopo controllo bioptico si può tentare il trattamento steroideo locale ma quasi sempre si rende necessaria la circoncisione o altro trattamento chirurgico.
L' "eritroplasia di Queyrat", pressochè sconosciuta nei soggetti circoncisi e secondaria ad irritazione cronica, si presenta come una lesione esclusivamente localizzata al glande: placca di colorito rosso vivo, lucente e vellutata, ben delimitata, poco rilevata; è un carcinoma localizzato (cosiddetto "in situ"). E' indicato il trattamento chirurgico o demolitivo di altro tipo (laser ecc.) ed una prolungata sorveglianza.
La "papulosi bowenoide" è caratterizzata clinicamente dalla presenza di papule multiple poco rilevate, di colorito rossastro o violaceo, ricoperte da sottili squame. Le lesioni sono multiple, compaiono primitivamente sull'asta e spesso sono asintomatiche. Occorrerà fare esame istologico su biopsia (i caratteri sono quelli del carcinoma squamo-cellulare "in situ" a decorso solitamente benigno). Benchè l'eziologia sia da definire, in molti casi è stata riscontrata, in sede di lesione, la presenza del papilloma virus (tipo 16). Può essere clinicamente impossibile ed istologicamente difficile differenziare la papulosi bowenoide dalla "malattia di Bowen" (carcinoma "in situ" propriamente detto). E' interessante notare che la prima è più comune nei circoncisi mentre la seconda tra i non circoncisi. La papulosi bowenoide inoltre ha maggiore incidenza tra gli individui giovani, è costituita da lesioni multiple e può avere una remissione spontanea, tutte caratteristiche differenziali rispetto alla m. di Bowen.
L'HPV tipo 16 è responsabile, analogamente ai tipi 6 ed 11, dell'insorgenza di "condilomi acuminati" (vedi sopra). Sebbene il "condiloma acuminato gigante o tumore di Buschke Lowestein" sia più frequentemente associato allo sviluppo di una neolasia, sono stati documentati casi di associazione anche tra carcinoma squamocellulare e condilomi acuminati. Il tumore di Buschke Lowestein differisce dal condiloma benigno per la tendenza a distruggere i tessuti adiacenti e rappresenta uno stadio di bassa invasività/malignità del carcinoma verrucoso (localmente aggressivo, non dà metastasi).
Il "carcinoma squamocellulare" è la più frequente neoplasia del pene e di solito è localizzata sul glande o nel solco balano-prepuziale. Si può presentare come una lesione arrossata, indurata; verrucosa, piana o depressa. La forma ulcerata tende a metastatizzare precocemente. Il dolore è raro; può essere presente un essudato di odore sgradevole. Frequentemente, quando giungono all'osservazione clinca, i pazienti presentano metastasi ai linfonodi inguinali. La terapia è esclusivamente chirurgica.
Il "melanoma maligno" può colpire il glande presentandosi come lesione papulo-nodulare di colore variabile: blu, nero, marrone chiaro o scuro, spesso ulcerata e sanguinante.
Lesioni a carico del glande e/o del prepuzio possono inoltre essere spia di malattie dismetaboliche, di vasculopatie ed altre affezioni generali. La terapia della malattia di fondo porterà a guarigione (con/senza esiti) queste bp.; in taluni casi potrà essere utile associare trattamento locale o sistemico di supporto (vedi sopra per quanto concerne le bp irritative).
Altra causa di bp. è quella indotta da medicamenti (iatrogena), sia per quanto concerne l'anzidetto uso improprio di determinati medicamenti (prevedibile), che per quanto concerne le "reazioni da farmaco" propriamente dette (più o meno imprevedibili).
L' "eritema fisso da farmaci" spesso si localizza al glande: a distanza di poche ore dalla somministrazione compare un arrossamento (eritema con edema) a possibile evoluzione vescicolare. La diagnosi viene posta qualora l'anamnesi risulti positiva per l'assunzione di farmaci.
Più frequentemente in causa sono:
• i sulfamidici
• le tetracicline
• i barbiturici
• la penicillina
• ilchinino
• ecc.
Ma non bisogna trascurare:
• eccipienti
• conservanti
• bevande e cibi inscatolati o comunque preconfezionati
Il trattamento prevede la sospensione del farmaco in causa, localmente sono sufficienti impacchi di soluzione fisiologica ed eventuale uso di antibiotici locali.
L' "eritema polimorfo" è sostenuto da una reazione di ipersensibilità nei confronti di infezioni (erpetiche o da micoplasmi), oppure è collegata a somministrazione di farmaci, soprattutto sulfamidici. La reazione può rimanere limitata: lesioni "a coccarda", soprattutto localizzate alle estremità, oppure coinvolgere le superfici mucose con prognosi più severa e raramente coinvolge il glande dove causa una b. erosiva. Il trattamento è lo stesso dell'eritema fisso.
Secondo alcuni AA circa il 20-40% delle b. sarebbe rappresentato dalla b. circinata di Berdal e Bataille, talora associata a Sindrome di Reiter. Questi pazienti presentano sulla corona del glande una placca erosiva superficiale a margini irregolari (sono possibili lesioni satelliti di colore rosso brillante, più piccole, simili a quelle da b. da candida). E' frequente la presenza di altri sintomi di accompagnamento (essudato uretrale, artrite o lesioni al cavo orale anche qui "glossite losangica mediana" o lingua "a carta geografica"). Per la balanite circinata semplice potrà essere sufficiente un trattamento locale antisettico (e dove necessario la circoncisione); nei casi specifici il trattamento antibiotico mirato è risolutore.
Una menzione a parte meritano le così dette bp. composite: quadri complessi derivanti dalla sovrapposizione dei segni della dermatosi di base con le modificazioni indotte dalla terapia spesso inadeguata.
Segnaliamo da ultimo le cosiddette bp. residue: condizioni di risentimento balano-prepuziale persistenti dopo un trattamento, anche se correttamente eseguito. Talora possono essere spiegate come una condizione di iperreattività individuale:
• una cute costituzionalmente fragile,
• una condizione di eczema costituzionale,
• un certo grado di immunodepressione,
• una locale carenza di sistemi di difesa aspecifici
Possono mantenere in modo più o meno continuo un certo grado di infiammazione. In questi casi il trattamento dovrà mirare a:
• ridurre il più possibile l'entità della sintomatologia,
• ridurre la durata delle poussées
• allungare i periodi di benessere
• effettuare un'attenta sorveglianza delle possibili sovrapposizioni infettive e non.
Concludendo possiamo affermare che malattie dermatologiche a distribuzione ubiquitaria come la psoriasi, l'eczema atopico (ma anche la dermatite irritativa da contatto -DIC- e la dermatite allergica da contatto -DAC-), la scabbia, il lichen ruber planus, il pemfigo, il pemfigoide e la vitiligine possono avere come prima o unica sede di comparsa il glande e/o il prepuzio.
Per quanto riguarda la bpm. essa può essere espressione di patologia infettiva che si manifesta con un quadro clinico di modesta entità. Pertanto, anche nei casi di bpm., rimane di importanza diagnostica primaria l'esecuzione di accertamenti microbiologici ed immunologici mirati. Nella nostra esperienza infatti, in una certa percentuale di casi la pur modesta sintomatologia è risultata secondaria a processi infettivi o di altra natura. In un certo numero di casi comunque non è possibile risalire ad alcun movente eziologico di bpm., confermando così che la bp. può talvolta rappresentare un problema frustrante per il Clinico (e naturalmente per il paziente).
L'osservazione comunque che alcuni di questi ultimi pazienti hanno remissione clinica della sintomatologia grazie solo all'uso di topici emollienti o alla correzione delle abitudini igieniche (concorda con quanto riferito da altri autori) e conferma che la bp. possa alle volte essere indotta da fattori aspecifici come la ritenzione di smegma, la scarsa igiene o metodi inadeguati di pulizia.
Volendo consigliare un metodo d'approccio nei confronti delle bp. (infettive, irritative, allergiche, ecc.) sottolineiamo alcuni punti che riteniamo importanti:
• attenta valutazione di coppia;
• esecuzione di accertamenti ematochimici
• accertamenti strumentali
• consulenze specialistiche che si ritengono necessari in base al sospetto clinico;
• adeguamento dell'igiene personale;
• medicalizzazione informata;
• messa al bando di trattamenti su base empirica e, se possibile, di preparati steroidei;
• impiego di preparazioni locali il più possibile semplici e sotto stretto controllo medico.
Resta infine, a nostro avviso, da ricordare il ruolo della componente psicologica che riteniamo comunque debba essere presa in considerazione come causa e/o concausa della patologia in esame.
Tab. 1: Classificazione delle patologie a carico di glande e/o prepuzio.
•affezioni balano-prepuziali in corso di patologia cutanea:
psoriasi
lichen ruber planus
lichen sclero-atrofico
TBC
lebbra
eritrasma
dermatite atopica
dermatite seborroica
eczema da contatto
dermatosi bollose
vasculopatie
malattia di Behçet
sindrome di Fiessinger-Leroy-Reiter
eritema polimorfo
•affezioni balano-prepuziali in corso di patologia internistica con/senza altre manifestazioni cutanee associate:
diabete ed dismetabolismi
tesaurismosi
emopatie
linfomi cutanei
infezioni
patologie immunomediate
ecc.
•affezioni balano-prepuziali isolate:
congenite: disembriopatie:
fistole
cisti dermoidi
ecc.
nevi
angiomi (emangiomi e linfangiomi)
fibromi
ectasie venose (amartomi ad insorgenza tardiva)
ecc.
acquisite:
esogene non infettive:
traumatiche (coito, frizioni, cerniera lampo, ecc)
da agenti fisici(radioterapia, ustioni,ecc)
da agenti chimici -causticazione ed eczema irritativo ed allergico
da contatto - (smegma, urina, detergenti, disinfettanti, topici, condom, spermicidi, ecc)
esogene infettive sessualmente trasmesse:
sifilide
gonorrea
ulcera molle di Ducray
donovanosi
da clamydie
da micoplasmi
herpes HPV (colonizzazione inapparente, condilomi acuminati, e variante gigante o tumore di Buschke- Loewestein)
micosi (candida)
trichomonas
scabbia
amebiasi
esogene infettive non sessualmente trasmesse:
virali (mollusco contagioso)
balanite gangrenosa o fagedenica (di Fournier)
tysoniti da associazione stafilo-streptococcica
infezioni opportunistiche
idrosadenite suppurativa
endogene:
neoplastiche benigne:
tumori glomici
neurinomi
angiomi
fibromi
papule perlacee della corona del glande
ecc
neoplastiche premaligne:
leucoplachia
b. pseudoepiteliomatosa cheratosica e micacea
papulosi bowenoide
b. plasmacellularer di Zoon
b. xerotica obliterante
malattia di Paget
neoplastiche maligne:
eritroplasia di Queyrat
carcinoma squamocellulare
melanoma maligno
da disordini della pigmentazione:
vitiligine
nevi
ecc
da cause psichiche:
sifilofobia ed altre patofobie
patomimie
stati maniacali
ecc
altre:
disidrosi
eritema fisso
balanite circinata
b. pseudoepiteliomatosa keratosica e micacea (o sinechiante ad evoluzione cheratosica di Lortat-Jacob e Civatte)
granuloma anulare
lichen nitidus
lichen amilode
granuloma eosinofilo
lipogranuloma sclerosante
linfangite sclerosante del pene
Dott. Antonio Miglietta
Per la maggior parte dei quadri la contemporanea presenza di segni clinici di malattia e/o analisi del sangue positive per una data patologia indirizzano con facilità verso una diagnosi precisa. Talora il carattere particolarmente sfumato dei sintomi rende laboriosa (e talora impossibile) una precisazione diagnostica (balanopostiti minime).
Spesso, proprio tra le forme trascurate e/o maltrattate, si giunge a quadri complessi in cui la malattia dermatologica di base viene mascherata da trattamenti errati -qualche volta autoprescritti-(balanopostiti complicate).
Da ultimo rimane da considerare un certo numero di balanopostiti che, malgrado trattamenti correttamente eseguiti, perdura nel tempo mostrandosi resistente ad ogni tipo di trattamento (balanopostiti residue).
Particolarmente impegnativo può essere l'inquadramento diagnostico delle forme infiammatorie pur non essendo di per sè gravi. Questo perché spesso si tratta di forme non correlabili ad un fattore preciso se non ad una sorta di fragilità mucosa tipica del soggetto (tabella 1) e rappresentano spesso un problema frustrante per il Paziente ed il Curante.
Le balanopostiti sono di frequente riscontro in tutte le età e vengono spesso valutate e trattate in modo empirico, senza cioè un preciso indirizzo diagnostico e terapeutico.
Per "balanite" (b.) si intende un'infiammazione acuta, subacuta o cronica del glande; il coinvolgimento prepuziale prende invece il nome di "postite" (p.). Tuttavia, nella pratica clinica, si assiste a quadri misti di "balanopostite" (bp.).
Occasionalmente possono associarsi sintomi di uretrite ad andamento acuto, subacuto o cronico più o meno recidivante.
Tra le bp. sono soprattutto le forme a scarsa sintomatologia (oligosintomatiche) ad essere particolarmente trascurate dai Sanitari che spesso non pongono la dovuta attenzione nell'affrontare quadri così sfumati. Con il termine "balanopostiti minime" (bpm.) intendiamo forme non associate ad alcuna malattia cutanea o internistica e prive di un aspetto clinico evocante una delle forme note. Si tratta di quadri caratterizzati da arrossamenti (lesioni eritematose singole o multiple), più o meno confluenti, talora desquamativi, con o senza gonfiore, a volte modicamente "umide" (essudanti) e con sintomatologia rappresentata da prurito e/o bruciore e/o dolore. Le possibili cause di bpm. sono riportate in tabella 1 sotto la voce affezioni balanoprepuziali isolate (acquisite).
Numerosi fattori predispongono alle bp. (infettive e non):
• l'attrito tra la semimucosa del glande e la faccia interna del foglietto prepuziale (una sorta di intertrigine localizzata);
• un prepuzio esuberante, ristretto (fimotico);
• la presenza di un frenulo corto;
tutte situazioni in grado di condizionare una certa fragilità della mucosa.
Inoltre hanno un ruolo non trascurabile fattori quali:
• l'irritazioni
detergenti
urina
scarsa igiene (smegma),
• l'irritazione da agenti esterni;
• l'uso di:
condoms,
profumi;
• microtraumi di svariata natura (frizioni, particolari manovre masturbatorie) ecc.
Le bp. infettive sono le più comuni e possono essere indotte da vari agenti infettivi (virus, batteri, clamidie, micoplasmi, funghi, lieviti e protozoi).
Gli agenti infettivi più frequentemente in causa sono le clamydie ed i micoplasmi che di solito determinano quadri accompagnati da uretrite (la Clamydia è considerata responsabile di lesioni genitali più di ogni altro microrganismo). Sono possibili anche epididimiti. La terapia di elezione delle infezioni da clamidia è rappresentata dalle tetracicline o dai sulfamidici.
Per quanto concerne i micoplasmi, vi sarebbe una netta prevalenza dell'Ureaplasma urealyticum (da alcuni AA considerati ancora più frequenti delle clamydie). Questi germi sono sensibili alle tetracicline ed all'eritromicina.
Le b. infettive batteriche si presentano con arrossamento e gonfiore (eritema ed edema) del glande e del prepuzio che, nei pazienti non circoncisi, possono portare facilmente a restringimento del prepuzio con impossobilità di scoprire il glande (fimosi) anche definitiva (cicatriziale). Anche la comparsa di queste b. è favorita dai fattori predisponenti sopra menzionati. Le b. infettive batteriche sono raramente causate da un singolo agente, spesso sono causate da una proliferazione esuberante della normale flora batterica saprofita e/o da colonizzazione da parte di germi giunti occasionalmente ("di sortita" favoriti da un dismicrobismo). L'infezione di solito rimane localizzata al pene ma può diffondersi all'addome (stante la complessa condizione linfatico-vascolare presente in corrispondenza del bacinetto pelvico, fino a quadri letali in soggetti immunocompromessi).
In una ricerca microbiologica condotta su 262 pazienti affetti da bp. sono stati evidenziati, in ordine di frequenza: le specie saprofitiche (stafilococchi coagulasi negativi: 31.8%, enterococchi: 16.6%); le specie a patogenicità condizionata (Escherichia coli: 15.1%, Proteus mirabilis: 3%, enterobacteriacee: 1.5%) e le specie patogene (Staphylococcus aureus: 7.5%, Neisseria gonorrhoeae: 4.5%).
Per la terapia di tutte le infezioni batteriche è importante seguire le indicazioni dell'antibiogramma.
Non è esclusa dalle bp neanche la popolazione pediatrica (Streptococco beta-emolitico gruppo A, Stafilococcus aureus, Proteus vulgaris, Morganella morganii) Il farmaco di scelta sarà quello indicato dall'antibiogramma.
La b. in corso di sifilide è una rara condizione che segue il sifiloma primario (il glande mostra pustole biancastre confluenti su fondo eritematoso).
Per quanto concerne la terapia delle infezioni batteriche occorre puntualizzare che la via sistemica di somministrazione dell'antibiotico sarà da preferire per alcune forme di b., in determinate condizioni del paziente o per alcuni tipi di germi.
Talora, soprattutto per le bp minime (bpm ossia quelle molto lievi), potrà essere sufficiente un trattamento locale associato ad acidificazione della regione mediante impacchi di acqua ed acido borico (al 3%). Necessita in ogni caso un'attenta sorveglianza clinico-microbiologica per escludere la persistenza (anche subclinica) di un'infezione, o la sostituzione del germe (magari al posto di un batterio si localizza un micete). Gli agenti patogeni possono essere favoriti dall'inopportuna applicazione topica di cortisonici o da altri trattamenti incongrui.
La Candida albicans è spesso isolata dal solco balano-prepuziale e sul suo ruolo effettivo si è molto discusso. Quando causa patologia: dà manifestazioni di colore rosso vivo talora associate a pustole minute e/o erosioni superficiali; può accompagnarsi un interessamento delle pieghe inguinali e/o della regione genitale (intertrigo) della stessa eziologia. Antifungini (derivati imidazolici) locali, associati ad alcalinizzazione della regione con impacchi di acqua e bicarbonato (al 3%), sono sufficienti per il trattamento della maggior parte dei casi (fanno eccezione le forme severe che richiedono trattamento per via sistemica).
La b. da Trichomonas vaginalis appare come un'erosione superficiale che compare frequentemente in giovani con prepuzio esuberante. La terapia di scelta è il metronidazolo.
L' Entamoeba histolytica è responsabile di lesioni erosive che possono portare alla lacerazione del prepuzio; è poco frequente in Europa (a seconda della gravità e dell'eventuale diffusione ad altri organi o apparati, per la terapia si ricorrerrà agli amebicidi da contatto o a quelli diffusibili).
L'herpes genitale e i condilomi acuminati rappresentano le patologie virali più frequenti. Nel primo caso le note infiammatorie, l'evoluzione rapidamente erosiva delle vescicole raggruppate in grappolo, la sintomatologia caratteristica e la frequente recidiva indirizzano alla diagnosi. Il trattamento consiste nella precoce applicazione di topici antivirali, nelle forme particolarmente gravi o recidivanti associati a trattamento sistemico. Talora possono rendersi necessari anestetici ed antisettici per prevenire sovrainfezioni.
Più difficile può essere la diagnosi di infezione da papilloma virus (HPV): condilomi acuminati o creste di gallo (in cui, accanto a quadri francamente condilomatosi, si possono presentare quadri oligosintomatici, evidenziabili esclusivamente mediante "test all'acido acetico"). Può rendersi necessario un successivo approfondimento infettivologico (ricerca virale su materiale prelevato per "scraping"; tipizzazione virale) al fine di individuare i tipi potenzialmente più pericolosi da un punto di vista prognostico (mediante biopsia e ricerca del DNA virale con la tecnica dell'ibridazione "in situ" e l'utilizzo di "sonde DNA"). Raramente nell'uomo, più spesso nella donna alcuni ceppi virali dell'HPV sono associati a degenerazione neoplastica. Sono indicati trattamenti locai antivirali (podofillina, 5-fluoro-uracile, ecc.) risolutivi e/o preparatori a tecniche di distruzione di tipo fisico (crioterapia, diatermocoagulazione, laserterapia, ecc).
• Le ferite accidentali:
• le lesioni da cerniera lampo,
• le erosioni dopo rapporti sessuali,
• le lesioni da particolari pratiche erotiche (comprese le parafimosi da rapporti sessuali particolarmente traumatizzanti),
• i danni autoprovocati in soggetti con turbe psichiche (patomimie), sono gli esempi più frequenti di cause traumatiche di bp..
Si tratta in genere di lesioni lineari più o meno escoriate, (non infiltrate, con/senza edema) e talvolta dolorose. Quasi sempre un trattamento locale disinfettante associato ad applicazione di emulsione antisettica e/o cortisonica hanno facilmente ragione della lesione.
Talora può essere indispensabile la correzione chirurgica di un frenulo corto o di un prepuzio esuberante.
Ristagno di smegma, scarsa igiene o, al contrario, abuso di detergenti possono causare un risentimento irritativo cutaneo e/o mucoso: dermatite irritativa da contatto (DIC). Frequentemente vengono usati saponi e detergenti aggressivi oppure medicamenti topici irritanti al fine di prevenire o trattare un'eruzione cutanea (o nell'illusione di prevenire l'AIDS. Benzalconio cloruro, permanganato di potassio ecc., quando autosomministrati per incongrua profilassi di venereopatie, possono risultare lesivi per i tessuti. Tali soluzioni, fortemente irritanti, producono eritema, edema e nei casi più severi bolle ed erosioni: causticazione). Il trattamento, ovviamente, è rappresentato dalla sospensione dell'uso dei detergenti, ma anche da detersione con olio di oliva, impiego di impacchi lenitivi (soluzione fisiologica) e/o di cortisonici.
La dermatite allergica da contatto (DAC), a livello del glande, è spesso drammatica dal punto di vista clinico, a causa della sottigliezza dell'epitelio e dell'alta vascolarizzazione di questa sede (ma può presentarsi anche come bpm.). Più spesso si manifestano vescicolazione con o senza gonfiore. Le sostanze potenzialmente allergizzanti possono essere trasferite sulla cute del pene o sulla mucosa del glande tramite le mani (che essendo provviste di barriera cutanea più resistente, resteranno indenni). L'esposizione a sostanze sensibilizzanti può essere possibile anche durante i rapporti sessuali: residui di medicazioni, detergenti, diaframma, ecc.
I condoms sono al secondo posto come causa di dermatite da contatto (da gomma, additivi della gomma, gel lubrificanti, spermicidi, ecc.) della regione genitale. Recentemente è stata osservata anche un'allergia immediata al lattice dei condoms. La sensibilizzazione agli additivi della gomma (Tiuram mix, Mercaptobenzotiazolo: MBT mix) e alla parafenilendiamina (PFD, che pure rientra nel processo di fabbricazione dei condoms) può avvenire attraverso i contatti più disparati, essendo tutte sostanze presenti ovunque (ubiquitarie).
Anche medicamenti ad uso locale (quali neomicina, sulfanilamide, mercurio, lanolina, benzocaina e da essenze profumate presenti nei profumi, deodoranti spray, detergenti, o i loro additivi) possono essere spesso causa di DAC in sede balanoprepuziale.
Per quanto concerne le forme irritative ed allergiche da contatto è sempre indicato un attento studio delle abitudini igieniche ed un'accurata anamnesi farmacologica. Successivamente un controllo mediante prove allergiche: tests epicutanei, qualora positivo, fornirà indicazioni sull'eziologia e sui rimedi proponibili.
Il trattamento cortisonico dovrà sempre essere proposto e controllato dal curante e mai autoprescritto.
La pratica della circoncisione sembra ridurre, almeno in parte, il rischio per le patologie descritte.
Il glande può essere coinvolto in corso di psoriasi diffusa, ma raramente in modo isolato (placche rosse a bordi ben delimitati con talora un alone eritematoso perilesionale). La diagnosi viene posta dal rilievo in altre sedi delle tipiche lesioni squamo-eritematose. In corso di psoriasi può essere presente anche altro impegno mucoso: lingua "a carta geografica" (o "glossite losangica mediana"). Per le lesioni psoriasiche del glande potranno essere utilizzati trattamenti emollienti, detersione con olio di oliva o topici medicati più specifici.
In corso di lichen ruber planus (LRP) frequentemente compare, anche come prima localizzazione, una b. caratterizzata da papule poligonali, appiattite, di colore viola-rossastro, pruriginose (il LRP è una malattia che coinvolge il pene come unico sintomo nel 25% dei casi. Sono possibili manifestazioni di tipo eritematoso, sclerotico o ). Spesso nel cavo orale è presente analogo coinvolgimento mucoso, che può aiutare a porre la diagnosi (in questa sede è più frequente una reticolazione biancastra più o meno evidente e lucida, asintomatica/oligosintomatica). A seconda della gravità del quadro clinico si potranno proporre rimedi locali cortisonici, emollienti o sistemici (steroidi, ciclosporina A, antimalarici di sintesi o altri farmaci antinfiammatori/immunoregolatori).
Il lichen sclero-atrofico(LSA) è un'affezione cutanea cronica ad eziologia sconosciuta, probabilmente autoimmune citotossica, ad esito cicatriziale. A livello del glande si presenta solitamente con un'atrofia "a carta di sigaretta". Per il LSA è stata descritta l'evoluzione in carcinoma. Il trattamento è lo stesso proposto per le forme importanti di LRP; in taluni casi potrà rendersi necessario un trattamento chirurgico.
Tra le malattie bollose il "pemfigo volgare" può interessare primitivamente il pene con bolle flaccide che si rompono facilmente lasciando erosioni e croste. La diagnosi può essere confermata con il "citodiagnostico di Tzank", con l'esame istologico e con l'esame di immunofluorescenza diretta. Corticosteroidi per via sistemica associati o meno ad altri trattamenti antinfiammatori/antireattivi rappresentano il trattamento elettivo.
Le bp. possono essere espressione di malattie neoplastiche che spesso si manifestano mimando alcune affezioni benigne. La lesione iniziale è quasi sempre localizzata all'interno del solco balano-prepuziale (anche per il ruolo svolto dallo smegma come potenziale veicolo di cancerogeni in esso disciolti).
La "leucoplasia" appare clinicamente come una placca biancastra (si deve distinguere da: b. xerotica obliterante, LRP, LSA e dalle candidosi). La diagnosi è istologica, in tutti i casi sarà indispensabile l'exeresi chirurgica.
La "balanite xerotica obliterante", considerata lesione precancerosa (per alcuni variante del LSA), si presenta come una placca bianca atrofica che può portare a fimosi e/o stenosi del meato uretrale. Il trattamento è sovrapponibile a quello della leucoplachia.
La "balanite (postite) plasmacellulare di Zoon" si presenta come una lesione maculare, di colorito rosso splendente, indolente, circoscritta (un esame più accurato può rilevare la presenza di piccole chiazze eritematose "a capocchia di spillo" all'interno della placca, comunemente chiamate dagli AA. anglosassoni "cayenne pepper spots"). La lesione, solitamente asintomatica, può talora dare prurito. La balanite plasmacellulare di Zoon è spesso clinicamente confusa con l'eritroplasia di Queyrat (vedi dopo) per cui si rende necessario l'accertamento bioptico. Il calore, la frizione costante e la scarsa igiene potrebbero essere considerati fattori predisponenti e/o scatenanti. Dopo controllo bioptico si può tentare il trattamento steroideo locale ma quasi sempre si rende necessaria la circoncisione o altro trattamento chirurgico.
L' "eritroplasia di Queyrat", pressochè sconosciuta nei soggetti circoncisi e secondaria ad irritazione cronica, si presenta come una lesione esclusivamente localizzata al glande: placca di colorito rosso vivo, lucente e vellutata, ben delimitata, poco rilevata; è un carcinoma localizzato (cosiddetto "in situ"). E' indicato il trattamento chirurgico o demolitivo di altro tipo (laser ecc.) ed una prolungata sorveglianza.
La "papulosi bowenoide" è caratterizzata clinicamente dalla presenza di papule multiple poco rilevate, di colorito rossastro o violaceo, ricoperte da sottili squame. Le lesioni sono multiple, compaiono primitivamente sull'asta e spesso sono asintomatiche. Occorrerà fare esame istologico su biopsia (i caratteri sono quelli del carcinoma squamo-cellulare "in situ" a decorso solitamente benigno). Benchè l'eziologia sia da definire, in molti casi è stata riscontrata, in sede di lesione, la presenza del papilloma virus (tipo 16). Può essere clinicamente impossibile ed istologicamente difficile differenziare la papulosi bowenoide dalla "malattia di Bowen" (carcinoma "in situ" propriamente detto). E' interessante notare che la prima è più comune nei circoncisi mentre la seconda tra i non circoncisi. La papulosi bowenoide inoltre ha maggiore incidenza tra gli individui giovani, è costituita da lesioni multiple e può avere una remissione spontanea, tutte caratteristiche differenziali rispetto alla m. di Bowen.
L'HPV tipo 16 è responsabile, analogamente ai tipi 6 ed 11, dell'insorgenza di "condilomi acuminati" (vedi sopra). Sebbene il "condiloma acuminato gigante o tumore di Buschke Lowestein" sia più frequentemente associato allo sviluppo di una neolasia, sono stati documentati casi di associazione anche tra carcinoma squamocellulare e condilomi acuminati. Il tumore di Buschke Lowestein differisce dal condiloma benigno per la tendenza a distruggere i tessuti adiacenti e rappresenta uno stadio di bassa invasività/malignità del carcinoma verrucoso (localmente aggressivo, non dà metastasi).
Il "carcinoma squamocellulare" è la più frequente neoplasia del pene e di solito è localizzata sul glande o nel solco balano-prepuziale. Si può presentare come una lesione arrossata, indurata; verrucosa, piana o depressa. La forma ulcerata tende a metastatizzare precocemente. Il dolore è raro; può essere presente un essudato di odore sgradevole. Frequentemente, quando giungono all'osservazione clinca, i pazienti presentano metastasi ai linfonodi inguinali. La terapia è esclusivamente chirurgica.
Il "melanoma maligno" può colpire il glande presentandosi come lesione papulo-nodulare di colore variabile: blu, nero, marrone chiaro o scuro, spesso ulcerata e sanguinante.
Lesioni a carico del glande e/o del prepuzio possono inoltre essere spia di malattie dismetaboliche, di vasculopatie ed altre affezioni generali. La terapia della malattia di fondo porterà a guarigione (con/senza esiti) queste bp.; in taluni casi potrà essere utile associare trattamento locale o sistemico di supporto (vedi sopra per quanto concerne le bp irritative).
Altra causa di bp. è quella indotta da medicamenti (iatrogena), sia per quanto concerne l'anzidetto uso improprio di determinati medicamenti (prevedibile), che per quanto concerne le "reazioni da farmaco" propriamente dette (più o meno imprevedibili).
L' "eritema fisso da farmaci" spesso si localizza al glande: a distanza di poche ore dalla somministrazione compare un arrossamento (eritema con edema) a possibile evoluzione vescicolare. La diagnosi viene posta qualora l'anamnesi risulti positiva per l'assunzione di farmaci.
Più frequentemente in causa sono:
• i sulfamidici
• le tetracicline
• i barbiturici
• la penicillina
• ilchinino
• ecc.
Ma non bisogna trascurare:
• eccipienti
• conservanti
• bevande e cibi inscatolati o comunque preconfezionati
Il trattamento prevede la sospensione del farmaco in causa, localmente sono sufficienti impacchi di soluzione fisiologica ed eventuale uso di antibiotici locali.
L' "eritema polimorfo" è sostenuto da una reazione di ipersensibilità nei confronti di infezioni (erpetiche o da micoplasmi), oppure è collegata a somministrazione di farmaci, soprattutto sulfamidici. La reazione può rimanere limitata: lesioni "a coccarda", soprattutto localizzate alle estremità, oppure coinvolgere le superfici mucose con prognosi più severa e raramente coinvolge il glande dove causa una b. erosiva. Il trattamento è lo stesso dell'eritema fisso.
Secondo alcuni AA circa il 20-40% delle b. sarebbe rappresentato dalla b. circinata di Berdal e Bataille, talora associata a Sindrome di Reiter. Questi pazienti presentano sulla corona del glande una placca erosiva superficiale a margini irregolari (sono possibili lesioni satelliti di colore rosso brillante, più piccole, simili a quelle da b. da candida). E' frequente la presenza di altri sintomi di accompagnamento (essudato uretrale, artrite o lesioni al cavo orale anche qui "glossite losangica mediana" o lingua "a carta geografica"). Per la balanite circinata semplice potrà essere sufficiente un trattamento locale antisettico (e dove necessario la circoncisione); nei casi specifici il trattamento antibiotico mirato è risolutore.
Una menzione a parte meritano le così dette bp. composite: quadri complessi derivanti dalla sovrapposizione dei segni della dermatosi di base con le modificazioni indotte dalla terapia spesso inadeguata.
Segnaliamo da ultimo le cosiddette bp. residue: condizioni di risentimento balano-prepuziale persistenti dopo un trattamento, anche se correttamente eseguito. Talora possono essere spiegate come una condizione di iperreattività individuale:
• una cute costituzionalmente fragile,
• una condizione di eczema costituzionale,
• un certo grado di immunodepressione,
• una locale carenza di sistemi di difesa aspecifici
Possono mantenere in modo più o meno continuo un certo grado di infiammazione. In questi casi il trattamento dovrà mirare a:
• ridurre il più possibile l'entità della sintomatologia,
• ridurre la durata delle poussées
• allungare i periodi di benessere
• effettuare un'attenta sorveglianza delle possibili sovrapposizioni infettive e non.
Concludendo possiamo affermare che malattie dermatologiche a distribuzione ubiquitaria come la psoriasi, l'eczema atopico (ma anche la dermatite irritativa da contatto -DIC- e la dermatite allergica da contatto -DAC-), la scabbia, il lichen ruber planus, il pemfigo, il pemfigoide e la vitiligine possono avere come prima o unica sede di comparsa il glande e/o il prepuzio.
Per quanto riguarda la bpm. essa può essere espressione di patologia infettiva che si manifesta con un quadro clinico di modesta entità. Pertanto, anche nei casi di bpm., rimane di importanza diagnostica primaria l'esecuzione di accertamenti microbiologici ed immunologici mirati. Nella nostra esperienza infatti, in una certa percentuale di casi la pur modesta sintomatologia è risultata secondaria a processi infettivi o di altra natura. In un certo numero di casi comunque non è possibile risalire ad alcun movente eziologico di bpm., confermando così che la bp. può talvolta rappresentare un problema frustrante per il Clinico (e naturalmente per il paziente).
L'osservazione comunque che alcuni di questi ultimi pazienti hanno remissione clinica della sintomatologia grazie solo all'uso di topici emollienti o alla correzione delle abitudini igieniche (concorda con quanto riferito da altri autori) e conferma che la bp. possa alle volte essere indotta da fattori aspecifici come la ritenzione di smegma, la scarsa igiene o metodi inadeguati di pulizia.
Volendo consigliare un metodo d'approccio nei confronti delle bp. (infettive, irritative, allergiche, ecc.) sottolineiamo alcuni punti che riteniamo importanti:
• attenta valutazione di coppia;
• esecuzione di accertamenti ematochimici
• accertamenti strumentali
• consulenze specialistiche che si ritengono necessari in base al sospetto clinico;
• adeguamento dell'igiene personale;
• medicalizzazione informata;
• messa al bando di trattamenti su base empirica e, se possibile, di preparati steroidei;
• impiego di preparazioni locali il più possibile semplici e sotto stretto controllo medico.
Resta infine, a nostro avviso, da ricordare il ruolo della componente psicologica che riteniamo comunque debba essere presa in considerazione come causa e/o concausa della patologia in esame.
Tab. 1: Classificazione delle patologie a carico di glande e/o prepuzio.
•affezioni balano-prepuziali in corso di patologia cutanea:
psoriasi
lichen ruber planus
lichen sclero-atrofico
TBC
lebbra
eritrasma
dermatite atopica
dermatite seborroica
eczema da contatto
dermatosi bollose
vasculopatie
malattia di Behçet
sindrome di Fiessinger-Leroy-Reiter
eritema polimorfo
•affezioni balano-prepuziali in corso di patologia internistica con/senza altre manifestazioni cutanee associate:
diabete ed dismetabolismi
tesaurismosi
emopatie
linfomi cutanei
infezioni
patologie immunomediate
ecc.
•affezioni balano-prepuziali isolate:
congenite: disembriopatie:
fistole
cisti dermoidi
ecc.
nevi
angiomi (emangiomi e linfangiomi)
fibromi
ectasie venose (amartomi ad insorgenza tardiva)
ecc.
acquisite:
esogene non infettive:
traumatiche (coito, frizioni, cerniera lampo, ecc)
da agenti fisici(radioterapia, ustioni,ecc)
da agenti chimici -causticazione ed eczema irritativo ed allergico
da contatto - (smegma, urina, detergenti, disinfettanti, topici, condom, spermicidi, ecc)
esogene infettive sessualmente trasmesse:
sifilide
gonorrea
ulcera molle di Ducray
donovanosi
da clamydie
da micoplasmi
herpes HPV (colonizzazione inapparente, condilomi acuminati, e variante gigante o tumore di Buschke- Loewestein)
micosi (candida)
trichomonas
scabbia
amebiasi
esogene infettive non sessualmente trasmesse:
virali (mollusco contagioso)
balanite gangrenosa o fagedenica (di Fournier)
tysoniti da associazione stafilo-streptococcica
infezioni opportunistiche
idrosadenite suppurativa
endogene:
neoplastiche benigne:
tumori glomici
neurinomi
angiomi
fibromi
papule perlacee della corona del glande
ecc
neoplastiche premaligne:
leucoplachia
b. pseudoepiteliomatosa cheratosica e micacea
papulosi bowenoide
b. plasmacellularer di Zoon
b. xerotica obliterante
malattia di Paget
neoplastiche maligne:
eritroplasia di Queyrat
carcinoma squamocellulare
melanoma maligno
da disordini della pigmentazione:
vitiligine
nevi
ecc
da cause psichiche:
sifilofobia ed altre patofobie
patomimie
stati maniacali
ecc
altre:
disidrosi
eritema fisso
balanite circinata
b. pseudoepiteliomatosa keratosica e micacea (o sinechiante ad evoluzione cheratosica di Lortat-Jacob e Civatte)
granuloma anulare
lichen nitidus
lichen amilode
granuloma eosinofilo
lipogranuloma sclerosante
linfangite sclerosante del pene
Dott. Antonio Miglietta
Quando il glande arrossisce
Il numero delle malattie sessualmente trasmesse in Italia e' in costante aumento. Questo crea uno stato d’ansia negli uomini, soprattutto nei piu' giovani, ogni qualvolta si manifesti un fastidioso arrossamento nell’area genitale. Non tutte queste condizioni, pero', sono riconducibili a patologie sessuali e fra le piu' comuni e meno gravi vanno annoverate alcune forme di balanopostiti o balaniti (nei soggetti circoncisi). Per i meno addentro alla materia vale allora la pena ricordare che si tratta di infiammazioni localizzate della testa del glande (balano), spesso estese anche alla lamina interna del prepuzio (poste). In termini epidemiologici si tratta di forme piuttosto diffuse, spesso associate alla presenza di un prepuzio aderente, che non permette un'igiene adeguata. Le balanopostiti si classificano su base etiologica e morfologica in forme provocate da cause meccaniche, chimiche, farmacologiche: A - il trauma puo' essere generato da rapporti sessuali ripetuti, masturbazione e uso del preservativo. B - dall’uso di saponi. C - da medicamenti applicati localmente (eritema fisso). D - dal contatto del pene con anticoncezionali introdotti nella vagina. E - da secrezioni acide dell’apparato genitale femminile. F - dall’accumulo di smegma secreto dalle ghiandole sebacee e da cellule epiteliali desquamate (nella piega lo smegma intriso di urina incomincia a macerare le superfici del glande e del prepuzio, particolarmente delicate. Se non viene mantenuta una corretta igiene, la cute umida e macerata si infetta, il glande e il prepuzio appaiono tesi, caldi, arrossati, edematosi e, alla fine, ricoperti di pus. La patologia, tuttavia, si estingue velocemente con la giusta detersione e terapia sulla zona colpita). Per quanto riguarda la balanopostite allergica da contatto (DAC) essa e' prevalentemente causata dalla gomma del profilattico, lavande, deodoranti e da disinfettanti, ma anche dal rossetto per le labbra utilizzato dalla partner.
Esistono anche balanopostiti di natura infettiva causate da batteri (streptococco,stafilococco; coliformi, gonococco), protozoi (trichomonas), miceti (candida), spirochete (forma pustolo-ulcerosa, erosivo-circinata sifilitica) e virus (herpes genitalis, condilomi acuminati). Quando ad agire sono i batteri, la patologia si manifesta con delle infiammazioni che determinano secrezioni che possono essere piu' o meno abbondanti, purulente e nei soggetti fimotici, in edema del prepuzio. Esistono anche delle Balanopostite da causa ignota quali la forma plasmacellulare di Zoon e la pseudo-epiteliomatosa cheratosica e micacea.
Altre cause non infettive sono la sindrome di Reiter (balanite circinata), psoriasi, lichen planus, pemfigo e Pemfigoide, dermatite seborroica, lichen sclerosus et atrophicus, scabbia nonche' eritroplasia di Queyrat. Le balanopostiti sclero-atrofiche o sono l’evoluzione delle forme eritematose infiammatorie ricorrenti e persistenti oppure forme primitive, localizzate, di lichen genitale scleroatrofico. Il diabete mellito e' una condizione predisponente della balanopostite, probabilmente attraverso diversi meccanismi, incluso la glicosuria. Per riconoscere se ci si trova di fronte a una balanopostite, i principali sintomi sono: dolore, irritazione e secrezione sottoprepuziale che si presentano abitualmente 2-3 gg dopo un rapporto sessuale. Possono presentarsi fimosi (restringimento del prepuzio a causa dell'edema superficiale del glande e del prepuzio stesso) ulcerazioni superficiali o adenopatia inguinale.
La balanopostite va trattata localmente con disinfettanti come una Soluzione borica o l’applicazione di soluzione acquosa di Eosina al 2%. Nei casi piu' difficili per via generale con antibiotici quali le tetracicline, i macrolidi o gli imidazolici per bocca. Una volta che la diagnosi e' stata effettuata e si e' sicuri della patologia, bisogna indagare le condizioni patologiche cui abbiamo accennato sopra e soprattutto la candidosi, e va misurata la glicosuria. Anche la cute del paziente va esaminata per ricercare lesioni che possono indicare un interessamento del tratto genitale con una dermatosi piu' diffusa. Se si rinviene una causa specifica, si dovra' procedere a una terapia appropriata e andranno messe in atto misure igieniche generali. Per la fimosi puo' essere necessario eseguire irrigazioni sottoprepuziali, per allontanare secrezioni e detriti. Nei pazienti con fimosi persistente si dovra' prendere in considerazione la possibilita' di eseguire la circoncisione dopo la risoluzione dell'infiammazione. Un discorso a parte va fatto se la patologia si presenta nel bambino, che puo' presentare disuria, pollachiuria, talora associati anche ad aumento della temperatura corporea. Di solito la balanopostite nei soggetti piu' piccoli si manifesta con un arrossamento e rigonfiamento del prepuzio, dal quale spesso fuoriesce una secrezione giallastra (evidente sulle mutandine). La balanopostite puo' essere occasionale ma, se ricorre frequentemente, il bambino dovrebbe essere sottoposto ad accertamenti quali test per intolleranza ai carboidrati o un'analisi delle urine. Per curare la fase iniziale della malattia si puo' immergere il pene del bambino in una idonea soluzione disinfettante (a esempio di cloramina). Se la situazione non migliora entro 1-2 giorni, compare febbre, il bambino non riesce a fare pipi, o dal prepuzio esce pus allora si deve intervenire per evitare la trasformazione in una forma sclero-atrofica licheniena a evoluzione fimotica o in una forma epiteliomatosa.
La sindrome di Reiter e la clamidIa
La Sindrome di Reiter, e' una forma di artrite reattiva caratterizzata dall’associazione di artrite, uretrite non gonococcica e congiuntivite, e da lesioni cutanee e mucose. In alcuni pazienti la patologia esordisce con disturbi intestinali o dopo una dissenteria infettiva, provocata da batteri come la Salmonella, la Shigella, Yersinia e Campylobacter. Normalmente, l’artrite si sviluppa da una a tre settimane dopo il contatto con il batterio infettivo. L’evoluzione puo' essere nel senso di una remissione spontanea (2-6 settimane) o di recidive. La Sindrome di Reiter e' in parte dovuta a cause genetiche e frequente e' la presenza del gene HLA-B27. Le persone con questa predisposizione genetica, sviluppano piu' facilmente la malattia in seguito a infezioni, le piu' frequenti delle quali sono di origine venerea e pertanto le fasce a rischio sono costituite da soggetti maschi di trenta o quarant’anni. Nei maschi la forma venerea si manifesta in maniera improvvisa e asimmetrica, da 4 giorni a 4 settimane dopo una infezione genitale - in particolare una uretrite da Chlamydia trachomatis o da Ureaplasma urealyticum. Piu' colpite solo le articolazioni di arti inferiori e piedi, quasi mai le mani. la congiuntivite e' bilaterale, non severa ma recidivante. Su glande, palme delle mani e piante dei piedi, cavo orale, uretra e vescica si formano lesioni vescicolari mucocutanee (del tutto diverse da quelle riscontrabili nella sindrome di Behcet), poco dolorose, che si erodono ma si risolvono spontaneamente. Anche se non esiste un test diagnostico specifico si riconosce per la combinazione dell’artrite con l’infiammazione oculare, genito-urinaria e/o gastrointestinale. La terapia e' prevalentemente sintomatica (I.C.)
di Danilo Panicali
Esistono anche balanopostiti di natura infettiva causate da batteri (streptococco,stafilococco; coliformi, gonococco), protozoi (trichomonas), miceti (candida), spirochete (forma pustolo-ulcerosa, erosivo-circinata sifilitica) e virus (herpes genitalis, condilomi acuminati). Quando ad agire sono i batteri, la patologia si manifesta con delle infiammazioni che determinano secrezioni che possono essere piu' o meno abbondanti, purulente e nei soggetti fimotici, in edema del prepuzio. Esistono anche delle Balanopostite da causa ignota quali la forma plasmacellulare di Zoon e la pseudo-epiteliomatosa cheratosica e micacea.
Altre cause non infettive sono la sindrome di Reiter (balanite circinata), psoriasi, lichen planus, pemfigo e Pemfigoide, dermatite seborroica, lichen sclerosus et atrophicus, scabbia nonche' eritroplasia di Queyrat. Le balanopostiti sclero-atrofiche o sono l’evoluzione delle forme eritematose infiammatorie ricorrenti e persistenti oppure forme primitive, localizzate, di lichen genitale scleroatrofico. Il diabete mellito e' una condizione predisponente della balanopostite, probabilmente attraverso diversi meccanismi, incluso la glicosuria. Per riconoscere se ci si trova di fronte a una balanopostite, i principali sintomi sono: dolore, irritazione e secrezione sottoprepuziale che si presentano abitualmente 2-3 gg dopo un rapporto sessuale. Possono presentarsi fimosi (restringimento del prepuzio a causa dell'edema superficiale del glande e del prepuzio stesso) ulcerazioni superficiali o adenopatia inguinale.
La balanopostite va trattata localmente con disinfettanti come una Soluzione borica o l’applicazione di soluzione acquosa di Eosina al 2%. Nei casi piu' difficili per via generale con antibiotici quali le tetracicline, i macrolidi o gli imidazolici per bocca. Una volta che la diagnosi e' stata effettuata e si e' sicuri della patologia, bisogna indagare le condizioni patologiche cui abbiamo accennato sopra e soprattutto la candidosi, e va misurata la glicosuria. Anche la cute del paziente va esaminata per ricercare lesioni che possono indicare un interessamento del tratto genitale con una dermatosi piu' diffusa. Se si rinviene una causa specifica, si dovra' procedere a una terapia appropriata e andranno messe in atto misure igieniche generali. Per la fimosi puo' essere necessario eseguire irrigazioni sottoprepuziali, per allontanare secrezioni e detriti. Nei pazienti con fimosi persistente si dovra' prendere in considerazione la possibilita' di eseguire la circoncisione dopo la risoluzione dell'infiammazione. Un discorso a parte va fatto se la patologia si presenta nel bambino, che puo' presentare disuria, pollachiuria, talora associati anche ad aumento della temperatura corporea. Di solito la balanopostite nei soggetti piu' piccoli si manifesta con un arrossamento e rigonfiamento del prepuzio, dal quale spesso fuoriesce una secrezione giallastra (evidente sulle mutandine). La balanopostite puo' essere occasionale ma, se ricorre frequentemente, il bambino dovrebbe essere sottoposto ad accertamenti quali test per intolleranza ai carboidrati o un'analisi delle urine. Per curare la fase iniziale della malattia si puo' immergere il pene del bambino in una idonea soluzione disinfettante (a esempio di cloramina). Se la situazione non migliora entro 1-2 giorni, compare febbre, il bambino non riesce a fare pipi, o dal prepuzio esce pus allora si deve intervenire per evitare la trasformazione in una forma sclero-atrofica licheniena a evoluzione fimotica o in una forma epiteliomatosa.
La sindrome di Reiter e la clamidIa
La Sindrome di Reiter, e' una forma di artrite reattiva caratterizzata dall’associazione di artrite, uretrite non gonococcica e congiuntivite, e da lesioni cutanee e mucose. In alcuni pazienti la patologia esordisce con disturbi intestinali o dopo una dissenteria infettiva, provocata da batteri come la Salmonella, la Shigella, Yersinia e Campylobacter. Normalmente, l’artrite si sviluppa da una a tre settimane dopo il contatto con il batterio infettivo. L’evoluzione puo' essere nel senso di una remissione spontanea (2-6 settimane) o di recidive. La Sindrome di Reiter e' in parte dovuta a cause genetiche e frequente e' la presenza del gene HLA-B27. Le persone con questa predisposizione genetica, sviluppano piu' facilmente la malattia in seguito a infezioni, le piu' frequenti delle quali sono di origine venerea e pertanto le fasce a rischio sono costituite da soggetti maschi di trenta o quarant’anni. Nei maschi la forma venerea si manifesta in maniera improvvisa e asimmetrica, da 4 giorni a 4 settimane dopo una infezione genitale - in particolare una uretrite da Chlamydia trachomatis o da Ureaplasma urealyticum. Piu' colpite solo le articolazioni di arti inferiori e piedi, quasi mai le mani. la congiuntivite e' bilaterale, non severa ma recidivante. Su glande, palme delle mani e piante dei piedi, cavo orale, uretra e vescica si formano lesioni vescicolari mucocutanee (del tutto diverse da quelle riscontrabili nella sindrome di Behcet), poco dolorose, che si erodono ma si risolvono spontaneamente. Anche se non esiste un test diagnostico specifico si riconosce per la combinazione dell’artrite con l’infiammazione oculare, genito-urinaria e/o gastrointestinale. La terapia e' prevalentemente sintomatica (I.C.)
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