Terapia medica della infertilità maschile

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Giovanni Corona, Linda Vignozzi e Mario Maggi
U.O di Medicina della Sessualità e Andrologia, Università degli Studi di
Firenze

Nonostante il fattore maschile rappresenti il problema principale o un possibile cofattore in oltre il 50% dei
casi di infertilità di coppia, purtroppo la terapia medica riveste un ruolo estremamente limitato nella
gestione del paziente infertile.
In presenza di un ipogonadismo ipogonadotropo la terapia di supporto può avvalersi sia dell’uso di
gonadotropine sia dell’utilizzo di sistemi più complessi mediante GnRH in uso continuo attraverso pompe
di infusione. La seconda possibilità, tuttavia, non sembra offrire maggiori vantaggi rispetto all’uso di una
terapia sottocutanea più pratica e soprattutto meno costosa a base di gonadotropine. Al fine di ottenere
una buona ripresa della spermatogenesi occorre un utilizzo combinato di LH (1500-5000 UI) e di FSH (75-
150 UI) in 2-3 somministrazioni settimanali. La scelta di preparati ottenuti con tecniche ricombinanti non ha
mai dimostrato una maggiore efficacia nella ripresa della spermatogenesi quando paragonata all’uso di
gonadotropine estrattive. I tempi di attesa medi per una ripresa di una completa spermatogenesi variano da
soggetto a soggetto con risposta clinica stimabile tra 6 e 12-24 mesi. In media tale approccio è in grado di
garantire un successo in termini di gravidanza in circa il 50% dei casi sebbene la qualità del liquido seminale
non sia sempre ottimale e richieda comunque il supporto di tecniche di fertilizzazione assistita. Il fattore
prognostico positivo principale è rappresentato dal volume testicolare iniziale.
Dati recenti dimostrano come anche una terapia sostitutiva con testosterone possa essere di giovamento in
casi selezionati di ipogonadismo ipogonadotropo su base congenita. In particolare è possibile ipotizzare un
ruolo del testosterone nella maturazione dei sistemi di controllo della secrezione del sistema GnRH,
gonadotropine con una ripresa di una normale funzionalità dell’asse alla sospensione della terapia
sostitutiva.
Una particolare forma di ipogonadismo ipogonadotropo è quello che si osserva nel paziente obeso o con
diabete e sindrome metabolica. I meccanismi fisiopatologici implicati in tali condizioni sono probabilmente
molteplici e non ancora del tutto noti. Un ruolo importante sembra essere svolto dagli aumentati livelli
estrogenici legati ad una maggiore aromatizzazione secondaria all’incremento della massa adiposa. Tale
condizione comporta un feed-back negativo ipofisario con conseguente sviluppo di un ipogonadismo
ipogonadotropo. In linea con tali ipotesi l’utilizzo di antiestrogeni come il clomifene o il tamoxifene o
inibitori dell’aromatasi è in gradi di ripristinare normali valori di LH e testosterone totale in soggetti obesi.
Il nostro gruppo ha, inoltre, contribuito a chiare come gli estrogeni giochino un ruolo chiave anche nella
regolazione del riflesso eiaculatorio maschile ed in particolare della contrattilità epididimaria. Farmaci
antiestrogeni come il clomifene e il tamoxifene agiscono come antagonisti estrogenici ipotalamici ma
esercitano un ruolo di agonisti a livello epididimario favorendo un incremento della conta spermatica anche
in pazienti con infertilità idiopatica.
Altra condizione clinica che può giovarsi della terapia medica è rappresentata dalla presenza di infezioni
genitali. Tuttavia, mentre il trattamento di infezioni acute sintomatiche del tratto genitale Incontri educativo-informativi sul tema della fertilita’
Inquadramento clinico-diagnostico dell'infertilità – 02 luglio 2012
maschile, sembra essere di giovamento nel miglioramento dei parametri seminali, non è chiaro ancora il
ruolo giocato dalla terapia antibiotica in caso di infezioni croniche asintomatiche sia in presenza sia in
assenza di una positività culturale.
Nonostante il miglioramento delle tecniche diagnostiche purtroppo ancora in oltre il 30% dei maschi
infertili non è possibile formulare una diagnosi eziologica. La terapia medica in questi casi riveste un ruolo
minoritario. La terapia con FSH può trovare giovamento in pazienti con valori di FSH inferiori a 8 UI,
tuttavia come sottolineato da recenti dati di meta-analisi, i dati a disposizione sono ancora troppo pochi per
proporre un uso generalizzato di tale approccio. L’uso di farmaci antiossidanti è largamente utilizzato nel
paziente con infertilità idiopatia. Purtroppo non esistono studi convincenti controllati che dimostrino una
reale efficacia in termini di pregnancy rate.
In conclusione la terapia medica nel paziente maschio infertile riveste attualmente un ruolo estremamentelimitato. Ulteriori studi sono necessari per meglio chiarire il ruolo di farmaci ampiamente utilizzati come gli antiossidanti..